مرض التصلب المتعـدد
التصلب
المُتعدد
Multiple Sclerosis (MS)مرض شائع
عالمياً و لكن إنتشاره يختلف إختلافا كبيراً من منطقة لأخرى,
و سببه غير معروف , و هو مرض إلتهابي مُزيل للنُخاعين
Inflammatory Demyelinating Disease
يُصيب
الجهاز العصبي المركزي
Central Nervous System ( CNS )
, الذي يتكون من الدماغ Brain و
الحبل الشوكي
Spinal Cord
, الإلتهاب تُسببه كريات دم بيضاء ليمفاوية تُهاجم
صفائح المايلين (النُخاعين) و تسبب زواله إستجابة لمُستضدات غير معروفة , و كذلك يوجد خلل في إنتاج
النُخاعين (مايلين)
Myelin
بواسطة الخلايا الدبقية قليلة التغصنات
Oligodendrocytes
في الجهاز العصبي المركزي .
الصفة
المميزة لمرض التصلب المُتعدد هي التكوين المُستديم لِلويحات
زوال النُخاعين
Plaques of Demyelination
في الجهاز
العصبي المركزي , و هذه اللويحات التي تُشكل آفة المرض
MS
Lesions
تنتثر في الوقت و المكان و لهذا السبب كانت
تسمية المرض القديمة التصلب المُنتثر
Disseminated Sclerosis.
مرض
التصلب المُتعدد أكثر حدوثاً في الفئة العمرية من 20
إلى 40 سنة , و هو أكثر شيوعاً في النساء.
في المملكة المتحدة (بريطانيا) يوجد 50,000 شخص مُعاق بالمرض.
المرض
مُنتشر عالمياً و لكن إنتشاره يختلف من منطقة لإخرى
و يتناسب طردياً مع بُعد المسافة عن خط الإستواء, فكلما
ابتعدنا عن خط الإستواء سواءً شمالاً أو جنوباً يزداد
إنتشار و حدوث المرض.
مسببات التصلب المتعدد
Aetiology
سبب
المرض بالضبط غير معروف و لكن هناك عوامل كما يأتي :
العامل الوراثي
الأقارب
من الدرجة الأولى لمُصاب بالتصلب المُتعدد لديهم إحتمال أكبر للإصابة بالمرض
مُقارنة بعامة الناس و لكن نمط الوراثة
غير معروف. نسبة التوافق
Concordance
لحدوث مرض التصلب المُتعدد في التوائم
المُتشابهة هي
31% , و هذا
يعني إذا أصاب المرض أحد التوأمين يكون هناك 31%
إحتمال إصابة التوأم الآخر و هذا دليل على وجود عوامل
وراثية تؤثر على حدوث المرض.
علاقة حدوث المرض بمُستضدات الكُرية البيضاء البشرية
Human Leucocyte Antigen ( HLA ) , هذه المُستضدات موجودة في كريات الدم البيضاء و تُستخدم في الترميز
النسيجي
Tissue
Typing
في زراعة الأعضاء
لمعرفة التوافق بين المُتبرع و المُستقبل , و كذلك من
المُلاحظ أن بعض الأمراض تحدث أكثر في الأشخاص الذين
لديهم أنواع مُحددة من هذه المُستضدات و منها مرض
التصلب المُتعدد الذي يُصيب الأشخاص البيض في الولايات
المتحدة و شمال أوروبا الذين لديهم هذه الأنواع
HLA-A3 , HLA-B7 , HLA-D2 ,
HLA-DR2.
المُهاجرون من منطقة قريبة من خط الإستواء (ذات نسبة
حدوث صغيرة للمرض) إلى منطقة بعيدة عنه (ذات نسبة
حدوث للمرض أكبر) يكتسبون نسبة حدوث المرض في المنطقة
الجديدة بشرط الهجرة إليها قبل سن العاشرة (و هذا
يعني وجود عوامل في البيئة تُساعد على ظهور المرض).
الخمج (الإلتهابات)
Infection
, بالرغم من فشل المحاولات لنقل مرض التصلب المتعدد
تجريبياً إلا أن مرضى
التصلب المُتعدد يُنتجون مستويات عالية من الأضداد في
الدم و السائل المُخي الشوكي
Cerebrospinal Fluid ( CSF ) ضد فيروسات شائعة و خاصة فيروس الحصبة
Measles,و لكن لا توجد رابطة أكيدة بين التصلب المُتعدد و
أي إنتان معروف. ("شرح" تُجرى الأبحاث والدراسات عادة
لمعرفة ما إذا كان هناك سبب للمرض يعود للإصابة
بالجراثيم أي كان نوعها أو فصيلتها و علاقة إنتشار مرض
ما مع خمج ما , و كذلك إذا كان هناك إمكانية نقل
المرض (بإستخدام دم المريض أو أنسجة مُصابة) من
المُصاب إلى كائن حي , و في حال إمكانية ذلك , دليل
على وجود عامل خمجي
Infective Factor للمرض.)
الغذاء
Diet , هناك اقتراحات بأن مرض التصلب المُتعدد له علاقة بإستهلاك كميات
كبيرة من الشحوم الحيوانية.
دراسات في النرويج أظهرت بأن المرض قليل الحدوث في
جماعات صيد السمك الساحلية مُقارنة بالجماعات
الزراعية. و
لكن تقييم دور الغذاء في المرض صعب جداً.
مـرضـيات
التصـلب المتعدد
Pathology
المرضيات تعني
التغيرات التي تطرأ على الأنسجة في الجسم أثناء المرض
, و هو علم الأمراض الباثولوجيPathology.
الآفة الأساسية في التصلب المُتعدد هي لويحات زوال
النُخاعين ,
Plaques of Demyelination
و في البداية يكون
حجمها2 - 10 مليميتر
mm
,
و عادة تكون هذه الآفات حول البُطينات في الدماغ
Periventricular
و هي مولعة بإصابة
مناطق مُعينة من الدماغ و الحبل
الشوكي و هي :
الأعصاب
البصرية Optic Nerves
.
منطقة حول
البُطينات في الدماغ
Periventricular
region.
جذع الدماغ
Brain
Stem و
روابطه مع المُخيخ
Cerebellar
Connections
.
الحبل الشوكي
العُنقي (جزء الحبل الشوكي في الرقبة)
Cervical Spinal Cord
و يُصيبه في المسالك القشرية الشوكية Corticospinal
Tracts
و الأعمدة الخلفية
Posterior
Columns.
إنتكاسات
المرض الحادة
Acute Relapses
سببها التهابات بؤرية مُزيلة للنُخاعين (المايلين), و
يسبب أكسيد النتريك Nitric Oxide
التي تنتجة الخلايا البلعمية
Macrophages
(نوع من أنواع كريات الدم البيضاء) , نتيجة الإلتهابات
تلف
ألياف الأعصاب في الجهاز العصبي المركزي , و عندما
تكون الإلتهابات شديدة تُسبب تلف دائم في العصبونات.
هدوء
المرض Remission
يحدث عندما تخف هذه الإلتهابات.
زوال النُخاعين
Demyelination
في التصلب المُتعدد , أبداً لا يُصيب الأعصاب الطرفية
Peripheral
Nerves.
الـملامح الـسـريـريـة
Clinical
Features
لا توجد أعراض
أو علامات تشخيصية مُعينة للتصلب المُتعدد , و لكن
بالرغم من هذا يُمكن في أغلب الحالات التعرف على المرض سريرياً.
الأنماط السريرية للتصلب المتعدد :
1- التصلب المُتعدد مُتكرر الإنتكاس و الهجوع
(الهدوء) Remitting Relapsing MS
, و هوالأكثر حدوثاً و يعني بأن المريض يُصاب بنوبة
حادة من المرض ثم يخف (هجوع) ثم بعد فترة يُصاب بنوبة
حادة اُخرى (إنتكاس) و بعدها يخف (هجوع) , و في كل مرة
ينتكس و يهدأ فيها المرض يترك تلف مُستديم في الأعصاب
مما يزيد حدة الأعراض و الإعاقة شيئاً فشيئا.
2- التصلب المُتعدد المُترقي الأساسي
Primary
Progressive MS
و يُشكل 20% من الحالات.
3- التصلب المُتعدد مُتكرر الإنتكاس
و الهجوع (الهدوء) يمكن أن يتطور إلى النوع
المُترقي ليُشكل التصلب المُتعدد المُترقي الثانوي
Secondary Progressive MS.
4- أحياناً المرض يسير في مسلك خاطف و سريع في
تطوره و تأثيره على الأعصاب خلال بضعة أشهر و يُسمى
التصلب المُتعدد الخاطف
Fulminant MS.
يُصيب أقل من 10% من الحالات.
إعاقة توصيل
الأعصاب Nerve Conduction
(إنتقال الإشارات العصبية في الأعصاب) مُباشرة نتيجة
زوال النُخاعين أو غير مباشرة نتيجة للإلتهابات هي
السبب الرئيسي لظهور الخلل السريري في المرض.
ما هي
الأعـراض و العلامات التي تظهـر عـلى المريض؟
أكثر الأعراض
و العلامات شيوعاً و حدوثاً و تميزاً في التصلب
المُتعدد مُتكرر الإنتكاس و الهدوء هي :
إعتلال العصب
البصري العصبي
Optic Neuropathy:
و أعراضه عدم وضوح الرؤية في أحد العينين يتطور خلال
ساعات أو أيام , و يتراوح بين الشعور بالرؤية خلال
زجاج مُعتم إلى عدم الإبصار (فقدان البصر) في عين
واحدة و عادة يُصاحبه ألم عيني (ألم في العين أو خلف
العين). الإصابة بالعُمى الكامل نادر الحدوث. الشفاء
يتم خلال 1 - 2 شهر .
إذا أصابت اللويحة (آفة المرض) رأس العصب البصري يظهر
الإعتلال في صورة إلتهاب العصب البصري
OpticNeuritis
الذي يؤدي إلى إنتفاخ القرص البصري
Optic Disc
Swelling
و يمكنه رؤيته بمنظار العين
Ophthalmoscope
عند فحص قاع العين
Fundoscopy
. إلتهاب العصب البصري يؤدي إلى فقدان حدة الإبصار
مُبكراً و هذا يُميزه عن الأسباب الأخرى لإلتهاب العصب البصري.
أما إذا أصابت الآفة العصب البصري بضعة مليميترات خلف
العين لا تثسبب إنتفاخ القرص البصري و يُسمى هذا الإلتهاب , إلتهاب العصب البصري خلف المقلة (العين)
Retrobulbar Optic Neuritis
و هنا لا تظهر علامات في القرص البصري عند فحص قاع
العين.
زيادة سوء إعتلال العصب البصري العصبي أثناء الحُمى ,
الطقس الحار أو بعد ممارسة التمارين الرياضية يُعرف
بظاهرة يوثوف
Uthoff's Phenomenon
و هي عبارة عن بطء (تأخير) في توصيل الأعصاب المركزية
عند زياة إرتفاع درجة حرارة الجسم.
و من الآثار السلبية المُتأخرة للإعتلال , العُتامات
(عُتمة) Scotomas
و هي عبارة عن بقع سوداء (بؤر عمياء) تظهر في مجال
الإبصار , و خلل في إبصار الألوان.
صورتين لمقطع اُفقي للمخ بالرنين المُغناطيسي تُبينان
إصابة العصب البصري بآفة
MS
(السهم الأحمر) و السهم الأصفر يُؤشر على آفة في المخ
و النقطتين الصفراء تدلان على مُقلة العين.
زوال
النُخاعين في جذع الدماغ
Brainstem
Demyelination:
إصابة جذع الدماغ الحادة تُسبب إزدواج الرؤية (شَفَع)
Diplopia
و دُوار Vertigo
و خدران في الوجه أو ضعف و/أو عُسر البلع
Dysphagia.
و الصورة المثالية هي نوبة (هجمة) حادة من إزدواج
الرؤية مع دُوار مع رأرأة
Nystagmus
(إرتجاج العين اُفقياً أوعمودياً عند النظر نحو
الجانب "طرف العين") و لا يُصاحب النوبة طنين في الاُذن
Tinnitus
أو صُم Deafness.
و تدوم النوبة لبضعة أسابيع قبل الشفاء منها.
آفات الحبل
الشوكي Spinal Cord Lesion
:
خزل نظيري تشنُجي
Spastic
paraparesis
, و هو ضعف أو شلل غير كامل في إما الأطراف العلوية
(الذراعين) أو الأطراف السُفلية (الرجلين) , و يتطور
خلال أيام أو اسابيع و هو الصورة المثالية للمرض التي
تحدث عند إصابة الحبل الشوكي العُنقي
Cervical Cord
(جزء الحبل الشوكي في الرقبة) أو الصدري
Thoracic Cord
(جزء الحبل الشوكي في الصدر) بلويحات زوال النُخاعين
(آفة المرض).
و عادة يبدأ كصعوبة في المشي و إعتلال الإحساس و كذلك
إحتباس البول
Urinary Retention
(صعوبة التبول).
تظاهرات
(صور) غير شائعة للمرض
Unusual
Presentations
:
يمكن أن يظهر مرض التصلب المُتعدد في صورة الصرع
Epilepsy
, أو تشنج أحد الأطراف , أو ألم الثُلاثي التوائم Trigeminal Neuralgia
(الثلاثي التوائم هو أحد الأعصاب القحفية , يُزود
الوجه بالإحساس , و ألمه حاد و لاسع و يُصيب احدى جهات
الوجه).
التصلب
المُتعدد في مراحله النهاية
End-Stage MS
:
يُسبب المرض في مراحله النهائية إعاقة شديدة مُكونة من خزل ربُاعي تشنُجي
Spastic Tetraparesis
(الأطراف العلوية و السُفلية مُصابة بشلل غير كامل) ,
ضمور العصب البصري
Optic Atrophy
, الرنح Ataxia
(المريض يترنح من جانب لِآخر و لا يستطيع المشي على خط
مُستقيم) , رأرأة
Nystagmus
, أعراض إصابة جذع الدماغ مثل الرؤية المُزدوجة و
أعراض الشلل البصلي الكاذب
Pseudobulbar Palsy
(عُسر البلع و صعوبة الكلام ). الخرف
Dementia
شائع الحدوث في المرضى. إصابة الحبل الشوكي تُسبب سلس
البول Urinary Incontinence
و هو خروج البول لا إرادياً و عدم
القدرة على التحكم في المثانة البولية. الوفاة تنتج عن اليوريمية
Uraemia و هي إرتفاع مستوى اليوريا في الدم (مثل حالات الفشل الكلوي) و إلتهاب
الرئة القصبي الرئوي
Bronchopneumonia.
الإستقصاءات
Investigations
التصوير
بالرنين المُغناطيسي
Magnetic
Resonance Imaging
للمخ و الحبل الشوكي يُعتبر الإستقصاء (الإختبار)
المُفضل و الحساس لتشخيص التصلب المُتعدد , أي يُمكن الإعتماد عليه كلياً في التشخيص , و يُظهر لويحات زوال
النُخاعين في الدماغ و جذعه و الحبل الشوكي العُنقي.
بوجود التصوير بالرنين المغناطيسي أصبحت الأشعة
المقطعية غير ضرورية و لا تُساعد في تشحيص التصلب
المثتعدد و كذلك بالنسبة لباقي التحاليل , و هذا يعني
بأن التصوير بالرنين المُغناطيسي يكفي لتشخيص المرض مع
الملامح السريرية.
فحص السائل
المُخي الشوكي
Cerebrospinal
Fluid CSF
غير ضروري لتشخيص التصلب المُتعدد , يُبين الفحص , في 80% من الحالات , وجود غلوبينات مناعية قليلة
النسيلة Oligoclonal Immunoglobulin G IgG
مما يدُل على وجود تصنيع للغلوبينات المناعية في
الجهاز العصبي المركزي استجابةً لوجود مُستضدات
Antigens
غير معروفة و كذلك زيادة في عدد الخلايا وحيدة النُواة
Mononuclear Cells.
الإختبارات
الكهربائية الفسيولوجية
Electrophysiological
tests
, في 70 - 90% من حالات التصلب المُتعدد لديهم
بطء (تأخر) في الإستجابات المُثارة إبصارياً
Visual Evoked responses
و خاصة في حالات إعتلال العصب البصري العصبي.
يُجرى هذا الإختبار بوضع المريض أمام شاشة تلفاز تُعرض
فيه لوحة مثل لوحة لعبة الشطرنج , فيها مُربعات مُضيئة
و اُخرى مُعتمة , ثم يتغير مكان المُربعات بشكل عشوائي
و يُقاس ردة فعل الدماغ لهذا التغيير بواسطة أشرطة
كهربائية مُثبتة على رأس المريض.
يكون الإختبار إيجابياً حتى مع عدم وجود أعراض سريرية
للإعتلال البصري أو إصابة قديمة للعصب البصري أو حالات لويحة وحيدة
Solitary Lesion
(آفة وحيدة) في الحبل الشوكي.
إختبار الجُهد المُثار في جذع الدماغ
Brainstem Evoked Potentials
يكون موجباً (بطء إستجابة جذع الدماغ) في حال إصابته
بِآفات المرض.
إختبار توصيل (عمل) الأعصاب الطرفية يكون سليماً.
العلاج و سـير المرض
Management and
Prognosis
عند تشخيص
المرض يجب إتخاذ قرارات عملية بشأن الوظيفة و السكن و
كذلك التخطيط لمُستقبل المريض لمواجهة مرض مزمن ليس له
شفاء و يؤدي إلى الإصابة بالإعاقة الجسدية. مرض التصلب
المُتعدد لا يُمكن التنبؤ بمساره و تطوره لأنه يوجد إختلاف كبير و شاسع بين المرضى من حيث شدة تأثير المرض
عليهم و الإعاقة الجسدية , فمنهم من يستمر في العيش بإكتفاء ذاتي و منهم من يُصاب بإعاقة جسدية شديدة
مُقعدة.
و لكن الكثير من الحالات يكون مسار المرض فيها حميد و
غير شديد و لا يؤدي إلى إعاقة جسدية شديدة.
لكثير من العلاجات طُرحت في الأسواق للتصلب المُتعدد
مثل العلاج بالتجميد
Cryotherapy
و العلاج بالتشعيع (بالأشعة)
Radiotherapy
و العديد من اللقاحات و التحفيز الكهربائي
Electrical Stimulation
و العلاج بالأوكسجين ذو الضغط العالي
Hyperbaric Oxygen
و غيرها , و لم يُثبت أي منها جدواه في تغيير مسار
المرض و تطوره.
علاج
التصلب المُتعدد المُتبع كما يلي :
فترة علاجية
مُحددة من الأستيروئيدات القشرية (الكورتيزونات)
Corticosteroids
مثل ميثايل بردنوسولون
Methylprednisolone
عن طريق الوريد لعدة أيام , تُستخدم بكثرة في
حالات الإنتكاس , حيث أنها تُخفف من حدة المرض أحياناً و
لكنها لا تؤثر على مسار المرض و تطوره على المدى
البعيد.
بيتا انترفيرون ب1 و أ1
Beta-Interferon
(1b and 1a)
, يؤخذ عن طريق الحقن الذاتي (المريض يحقن نفسه) في
حالات التصلب المُتعدد مُتكرر الإنتكاس و الهجوع , و
الانترفيرون يُقلل من مُعدل الإنتكاسات بنسبة الثُلث و
كذلك يمنع من زيادة آفات المرض التي تظهر بالرنين
المغناطيسي مع مرور الزمن. و لكن يبدو أن سير المرض و
تطوره النهائي لا يتغير باستخدام الانترفيرون. و من
آثار الانترفيرون السلبية هي أعراض كأعراض الأنفلونزا
و تهيُج موضع الحقن و كذلك هو عقار غالي الثمن.
الأدوية
المُثبطة للمناعة
Immunosuppressant Drugs
, مثل أزاثايوبرين
Azathioprine
و سايكلوفوسفامايدCyclophosphamide
, تُستخدم في علاج التصلب المُتعدد و لكن يوجد إتفاق
قليل على دورها في علاج المرض.
علاجات جديدة
مثل جلاتيريمير أسيتيت
Glatiramer
Acetate
, يخفف من تردد الإنتكاسات و لكنه أقل فاعلية في تأخير
تطور العجز (الإعاقة).
عقار تجريبي جديد اسمه العلمي ناتاليزوماب
Natalizumab و يُسوق بالإسم
التجاري أنتيجرن
Antegren
و هو عبارة عن أضداد وحيدة النسيلة
Monoclonal Antibodies
ضد مُستقبلات على سطح كريات الدم البيضاء و خاصة
الليمفاوية تي
T Lymphocytes
تُسمى ألفا-4-إنتيجرين
Alpha-4-Integrins
و هذه المُستقبلات ضرورية لكريات الدم البيضاء في
هجرتها من جوف الأوعية الدموية إلى داخل الدماغ. و
يعمل عن طريق إلتحامه بهذه المُستقبلات و بالتالي يمنع
كريات الدم البيضاء من دخول الدماغ , و التي مُتهمة
بالتسبب لمرض التصلب المُتعدد عن طريق إتلافها
للنُخاعين (المايلين).
هنالك الكثير
الممكن عمله لأي عجز مرضي مزمن مثل نصائح عملية في
الوظيفة و في الوسائل المُساعدة للمشي و الكراسي
المُتحركة و تغييرات داخل السيارة و المنزل و الحديقة
بما يُناسب وضع المريض و تحت إشراف أخصائيين في مجال
إعادة التأهيل
Rehabilitation,
مع الدعم النفسي.
العلاج
الطبيعي Physiotherapy
, له قيمة عملية عالية في تخفيف الألم الناجم عن
التشنجات العضلية.
الأدوية
المُرخية للعضلات
Muscle relaxants
مثل البكلوفين
Beclofen
و البنزوديازيبينات
Benzodiazepines
و دانترولين
dantrolene
تُستخدم أحياناً لتخفيف التشنج العضلي لدى المريض.
حقن سم البتيلينيوم
Botulinum Toxin
, يُستخدم لحالات التشنج العضلي الشديد.
لسلس البول
يمكن استخدام دواء الاوكسي بيوتينين
Oxybutinin
أو القسطرة الذاتية للمثانة البولية (يعملها المريض
ليُريح
نفسه).
أميدوبايرودين
Amidopyridine
يُستخدم كتجربة لتحسين القوة العضلية و الأمنتادين
Amantadine
يُستخدم للوهن العام.
