|
|
|
|
أرسل بريدك الالكتروني للاشتراك بالنشرة
الطبية:
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
أرسل بريدك الالكتروني للاشتراك بالنشرة
الطبية:
|
|
تدبير القدم السكرية
د. خالد المحمود
تدبير
القدم السكرية معضلة متشعبة ومواجهتها الناجحة تتم
بفريق عمل متكامل
تكامل
فريق العمل وتناغمه ونكرانه واستعداد كل عضو فيه
للتعاون الشفاف والواضح مع بقية
أعضائه.. كل هذا يؤهل هذا الفريق لإحراز النجاح في
تحد كبير..
كما هي
الحال في القدم السكرية
من هم
أعضاء فريق العمل هذا ؟ انهم
:
1
-المريض
2
-المهتم
لأمر المريض من ذويه أو محبيه أو العاملين على
راحته (ممرض- أخ – ابن –زوج أو زوجة .......الخ
)
3-
طبيب
الغدد الصم أو الطبيب المعالج لداء السكري
4-
طبيب
القدم السكرية
5-
صانع
الأحذية لمريض القدم السكرية
6
-
المعالج النفسي
7- في
مراحل محددة من تطور القدم السكرية أطباء ذوو
مهارات عالية في الجراحة
العامة والوعائية
والعظمية
لكل
عضو من أعضاء فريق العمل هذا مسؤولية في نجاح
العلاج والشفاء واستبعاد القرارات الصعبة
سنتحدث
باختصار عن مهام كل عضو من أعضاء هذا الفريق و
سنستفيض حديثا" عن مهام طبيب القدم السكرية
أولا"مريض
القدم السكرية :
أساس
هذا الفريق ومبرر وجوده وصاحب المصلحة الأكبر في
النجاح وصلة الوصل بين كل أعضاء الفريق
*
ما هي مهامه في هذا العمل الكبير؟
1-
التعرف
على الداء السكري وأخطار الاستهتار بعلاجه والخطوط
العريضة لهذا العلاج ( غذائيا" – حركيا" – دوائيا")
2--
تنفيذ
تعليمات المعالجين المهتمين به والتساؤل مع أطباء
الفريق عن كل ما يمكن أن يشغل باله
ثانيا"-المهتم
لأمر المريض من ذويه أو محبيه أو العاملين على
راحته ( أقرباء- ممرضين- مساعدين....الخ ) ومهامه:
1-
إحاطة
المريض بالدفء والتعاطف الإنساني
2-
مساعدة المريض على تنفيذ كل التعليمات الصادرة عن
الفريق الطبي المعالج في كل مناحي الحياة ،
العادات، الطعام، العلاج (المقصود إعطاء الأدوية
في أوقاتها وتنفيذ الضمادات اليومية والمساعدة على
أداء الرياضة المنصوح بها ، وتناول الطعام الصحي
للمريض..الخ)
3--
فحص
قدمي المريض يوميا" بالعين المجردة وغسلهم
وتنشيفهم ومراقبة لبس الحذاء والتأكد من سلامته
وخلوه مما يمكن أن يسبب الأذية
4-
التواصل مع فريق الأطباء المعالجين في كل ما يهم
شؤون المريض
5-
التثقيف الذاتي حول موضوع الداء السكري والقدم
السكرية وسبل
الوقاية والرعاية
ثالثا":العضو
الثالث في فريق العمل هذا –طبيب الداء السكري
والغدد الصم.إنه
أول من تعرف على المريض (غالبا")،وأدائه المتكامل
مع مريض متعاون
ومهتمين
متفانين لقضية مريضهم سيؤخر ويخفف من اختلاطات
الداء السكري المزمنة،
وذلك
عن
طريق
-
ضبط
سكر الدم
-
ضبط
شحوم الدم
-
ضبط
توتر الدم (الضغط)
وسيستخدم لذلك كل البروتوكولات العلاجية
(دوائيا"وغذائيا"وفيزيائيا"ورياضيا
(
رابعا":الرابع
في الفريق- المعالج النفسي- نراه هاما" في تكامل
عمل الفريق ويزداد الوعي لأهمية دوره والذي نلخصه
بما يلي:
-
إبقاء
المريض متوازنا"، متفائلا"، متفهما" لضرورة
التعايش مع الداء السكري دون السماح له بالانتصار
وتفاقم الأختلاطات السكرية المزمنة
خامسا:الخامس
في الفريق– صانع الأحذية – ودوره هام جدا" في
التغلب على معضلة القدم السكرية ،وذلك يتلخص بما
يلي:
-
تقديم
حذاء للمريض مناسب من حيث القياس و الجمالية
والمصنوع من الجلد اللين الغير راض
والمتصف بتمام التماس مع القدم (مع أخمص القدم
وحوافها وظهرها )، والآخذ بعين العلم والمعرفة
الشذوذات والتقرنات والتقرحات في نقاط ارتكاز
القدم لرفع الوزن عنها.
وإضافة
إلى ذلك :
- أخذ
الخصائص المناخية بعين الاعتبار ليكون الحذاء
دافئا شتاء" ومهوّ
صيفا"
-
أخذ
الخصائص المادية بعين الاعتبار ليكون بقدرة المريض
شراء -الحذاء وتبديله عند أدنى ضرورة لذلك.
سادسا:
طبيب القدم السكرية
- محور فريق العمل في مواجهة هذا الاختلاط
الخطير من اختلاطات الداء السكري، وعليه سيقع
الهم الأكبر في علاج القدم السكرية وذلك من خلال:
أولا":
نصح المريض بما يجب فعله – تناول العلاج + رفع
الوزن + عدم وصول الماء للتقرحات + الحذر
من
المنابع الحرارية + الانتباه لحرارة الماء
المستخدمة + تجفيف ما بين الأصابع + تقليم
الأظافر+ نوعية الضمادات
التي
ستستخدم.
ثانيا":
تعليم
المهتم لأمر المريض متابعة العلاج الدوائي
+الضمادات اليومية + المعاينة اليومية
+ونقل الصورة في حال وجود أي طارئ
ثالثا": تحري الحذاء والتأكد لملاءمته لقدم هذا
المريض تحديدا".
رابعا:
مراقبة التروية الدموية وطلب المعونة من أخصائي
الجراحة الوعائية عند الضرورة( للتشخيص بالدوبلر
أو لإجراء تصوير ظليل أو لإجراء مفاغرات
لتحسين
تروية القدم)
خامسا":عند وجود مشاكل قيحية واسعة وعميقة طلب
معونة أخصائي الجراحة العامة
سادسا": مراقبة العظام شعاعيا" لتشخيص وجود ذات
عظم ونقي وربما طلب معونة أخصائي في الجراحة
العامة أو العظمية
وماذا عن تدبير القدم السكرية بالخاصة ؟
الجواب
مرتبط بمسألتين:
المسألة الأولى:
ماهية
هذه القدم تحديدا"
؟
تشخيصها وتصنيفها؟ هل مشكلتنا مع اعتلال عصبي
سكري؟ وعائي سكري؟ مختلط؟ هل المرض يعاني من الثفن
والشثن؟ التشقق؟ الفطور بين الأصابع ؟ القرحة؟
الانتان بمختلف درجاته ؟ التموت بأنواعه ( الجافة
أو الرطبة )؟ الناحي
أو النسيجي ( غانغرين أو نيكروز)؟
إذا"
القدم السكرية هي عنوان عريض
تدخل
في مفهومها قدم محددة البصمات على
أساسها
يتحدد الجواب للسؤال: كيف التدبير؟
-
المسألة الثانية:
في
تدبير القدم السكرية
-
من هو
المعالج للقدم السكرية ؟ هل هو ممرض يهتم فقط
بالضمادات والعناية؟ أم هو طبيب داخلية مطلع على
القدم السكرية ومتعرف على تدبير مشاكلها؟ أم هو
طبيب جراحة عظمية أو عامة أو أوعية ؟
لكل
هؤلاء دورا" في علاج القدم السكرية. وكل مرحلة من
مراحل تطورها ستتطلب نظرة اختصاصية معينة.
حالات
مختلفة للقدم السكرية وتدبيرها:
منذ
بداية مرض السكري تصبح خلايا الجسم كلها تعيش في
وسط غير الوسط السوي الذي اعتادت عليه.
والمعيار موضوع الحديث اليوم هو سكر الدم.وقد
اعتادت كل خلايا الجسم أن تعيش في وسط مصلي سكره
للإنسان ما بين 70-110 ملغ/دل
ارتفاع
سكر مصل الدم سيغير الضغط الأوسمولي والحلولي
وسيجعل الخلايا
تعيش
ليس بحالها الأمثل ..فتتأثر مع الأيام... وكلما
كانت الخلايا أنبل وأكثر تطورا" وتعقيدا" وظيفيا"
، كلما كان تأثرها أسرع استجابة لتغيرات الوسط
الذي تعيش فيه.
وتبدأ
المشكلة مع أكثر الخلايا نبلا" – العصبية . فنتحدث
عن اعتلال الأعصاب السكري. وأعتقد أنه يبدأ مع
بداية الداء السكري... ولكننا نستشعره بعد فترة (
فترة تنكسرفيها
معاوضة الخلية وتبدأ بقصور
وظيفي يتغير من إرسال موجات
impulses
عصبية غير سوية فيتدرج إلى ضعف هذه الموجات وعدم
القيام ببعض الوظائف .
لذا
نرى الأعصاب سترسل موجات لآلام واخزة ،مذلّة ،
ليلية ، لا تعطي للمريض هدوء بال... وقد تكون هذه
في عصب أو مجموعة أعصاب،
ولكن غالبا ما ستتأثر بها أعصاب الطرفين السفليين
وتحديدا أعصاب
القدمين
كل
طبيب عام أو مختص بالسكري أو القدم السكرية سيشخص
اعتلال أعصاب سكري وسيلحظ دفئها وفقدها للحس
وسيعلن أن خطورتها عالية
.
فقدان
الحس وخطورة ذلك سيدفعه
لإجراء :
1-
اختبار
حس الاهتزاز باستعمال رنانة شوكية عيار 128 هرتز
2-
اختبار
منعكس وتر أشيل للحس العميق
3-
اختبار
الحس بخيط وحيد الفتيلة سيمز-ونستين
Sims- winstin
وهو
خيط وحيد الفتيلة سينحني عند وضع رأسه على قدم
المريض
وتطبيق
ضغط
عليه يساوي 10غ
والطبيب هنا سيدبر هذه القدم وفق
الخطوط العريضة التالية :
ِ1-
ضبط صارم لسكر الدم ( خافضات سكر فموية + انسولين
+ غذاء +حركة )
2-
تحسين
استقلاب الخلية العصبية بإعطاء فيتامينات مجموعة
B
3-
تسكين
آلام هذه الأعصاب
بدءا
باستخدام
المسكنات البسيطة وانتهاء بمضادات الهمود الثلاثية
استمرار الضبط السيئ للداء السكري وانضمام مشاكل
الاعتلال الوعائي السكري وباقي عناصر المتلازمة
الاستقلابية / شحوم عالية + ارتفاع توتر شرياني +
سمنة.. كل
ذلك
يسبب سوء حالة الأعصاب
وانتقالها
لمرحلة هي أكثر تقدما" في المرض – فقدان حس الألم
وسيعتقد
المريض
أنه
تحسن والعكس صحيح . فقدان حس الألم الواقي للأذية
سيعرض صاحب القدم
إلى
أذيات فيزيائية وحرارية وكيماوية لن يشعر بها
ويحمي نفسه من
ألمها
وبذلك ستكون بداية لأذيات أكثر جدية وأكثر خطورة
للقدم
لماذا
القدم ؟ القدم؟ ولا نتحدث عن اليد أو التهاب أية
أعصاب ناحية أخرى؟
لأن
القدم تحمل وزنا" وتتحمل جهدا" وتتعرض لأذيات
كثيرة وهي بعيدة عن العين والمراقبة وأذيتها لن
تلحظ بسرعة، وهي بعيدة عن القلب والمشاكل
الوعائية التي تتعرض لها كثيرة وتزيد طين الداء
السكري بلة .
ولأن
مفاصل العظام الصغيرة تحتوي أربطة كثيرة مركبها
الأساسي الكولاجين الذي يتأثر بمستويات سكر الدم ،
وستتغير صفاته وستتغير مرونة المفاصل ، وستتغير
نقاط ارتكازها فتنقص من المساحة حاملة الوزن وتزيد
من الضغط عليها وهذا سيسبب أذية للجلد فيتقرن،ولِمَا
تحت الجلد فيتحطم ، فتظهر الفقاعة فالقرحة
فالأنتانات والتموت الأكثر عمقا" وأكثر ضررا"
في
المراحل البدائية للقدم السكرية سيكون كافيا"
العلاج الدوائي الذي سيصفه طبيب السكري أو طبيب
القدم السكرية . ولكن بالتأكيد يجب ألا يغيب عن
بال الطبيب تحديد مدى خطورة هذه القدم وربما هنا
أيضا" سينصح طبيب القدم السكرية بالحذاء الطبي-
الذي
سيوزع الوزن على سطح أوسع آخذا" بعين الاعتبار
التشوهات والتقرنات ، ليخفف من حمل الوزن على
أجزاء دون غيرها من القدم .
في حال
عدم الضبط والسيطرة المحكمة على مستويات سكر الدم
لدى المريض ، فإنه سيصل لمرحلة أكثر تقدما" فيما
نسميه
قدما" سكرية سيظهر تجفاف الجلد وتشققه، الثفن
والشثن والتقرنات المختلفة التي ستزيد من ارتكاز
الوزن على منطقتها فستتحطم النسج العميقة تحتها
إن هذا
الذي جرى و
بسبب
فقدان حس الألم المطالب بإيجاد حل لهذا الضغط
الغير ملاحظ ( في حالة مرضانا)، سنلاحظ ازدياد
تحطم النسج العميقة وتموتها وبالعمق وسيتبع ذلك
التهاب لا جرثومي أولا وفيما بعد جرثومي.
إذا"
عدم الإحساس بالألم ، والإحساس بالبرودة التالي
لنقص التروية سيدفع المريض
لتدفئة قدميه بماء قد يكون مغليا" أحيانا" دون أن
يشعر، أو قد يلصق قدميه بمشع حراري دون أن ينتبه
إلى
أنه
يشوي قدميه فيراجع العيادات وقد نشأت فقاعات قد
تكون أذية النسج تحتها سطحية أو عميقة لتبدأ رحلة
المريض مع قرحة القدم السكرية
وقد
تكون هذه الفقاعات تالية لرض فيزيائي
(
الوزن و الضغط الغير موزع، الحذاء الغير مناسب،
الجرابات مع درزات بارزة
تسبب
ضغطا"، الحصاة غير الملاحظة في الحذاء ، المسمار
النافذ
إلى
أخمص
القدم
دون أن يشعر به المريض..)
كل هذا
سيسبب
قرحة و انتانا.
كيف
سيدبرها الطبيب ؟
سيجند
طبيب القدم السكرية كل أعضاء الفريق اللازم في
علاج قدم كهذه – وهي قدم عالية الخطورة الآن
وسيشخص – هل القدم جيدة التروية ؟ أم أن اعتلال
الأوعية أو التصلب العصيدي تسبب بنقص شديد في
ترويتها ؟
الوسيلة الأولى:
لطبيب
القدم السكرية – ملاحظة نبض
شريان
الظنبوبي وشريان ظهر القدم
والثانية: قياس مشعر الضغط كامل / عضد
( AB1 )
ويجب
أن يكون
0.9 <
والثالثة: الضغط الانقباضي لإصبع القدم
الطبيعي أن يكون
<30
ملم /زئبق
والرابعة: أكسجة الأنسجة في نهايات أباخس القدم (
وقياسها بالأوكسيمير الطبيعي أكثر من 90% )
والخامسة: العود الشعري عند الضغط على أصابع القدم
وعودة اللون إلى طبيعته بسرعة
وننصح
في حال عدم جس شريانيي القدم الأساسين طلب
استشارة طبيب الأوعية لبحث إمكانية أي عون جدي
لتحسين التروية
وربما
في هذه المرحلة سيكون لطبيب الجراحة الوعائية دورا
مفتاحيا" إذا لاحظ عند المريض تضيقا" عصيديا" على
مستوى ما من مستويات شرايين الطرف السفلي وتمكن من
إجراء مفاغرة لتحسين تروية الطرف والقدم في الجهة
المعنية
فبدون
تروية جيدة للقدم ستبقى عرضة لخطورة عالية وسيكون
علاج القرحة صعبا" ونكسها متكررا" ، ومقاومة
الانتان والتموت فيها سيكون مهمة
في غاية الصعوبة
لنفترض
أن المريض راجع طبيب القدم السكرية بثفن أو شثن
فمهمة المعالج – تجريف التقرن والتأكد من عدم تحطم
الأنسجة تحته ، والنصح بالحذاء التام التماس
ليوزع وزن الجسم ويقلل الضغط على أجزاء القدم
المتضررة
.
إذا
كان التموت أعمق سينضر الطبيب النسج المتموتة
وسيغطي بصادات تأثيرها على ايجابيات الغرام بمقدار
ما القرحة والأنتان سطحيا" ...
وفي
الأنتانات العميقة ستتنوع الجراثيم وسيكون لسلبيات
الغرام
و اللاهوائيات
تواجدا" مهما"
ربما
سينصح بعضكم بإجراء زرع لمعرفة الجراثيم المستعمرة
؟
نعم
وارد ومفيد وخاصة في القرحات الأعمق وعندما لا
يكون المريض قد تناول علاجات متنوعة من الصادات
)
أي في
بداية العلاج)
- كل
خراج يجب أن يفجر (ينزح) - مبدأ جراحي قديم -
قدم الجراحة مهم حتى اليوم.
إذا
وصل الالتهاب القيحي إلى الأوتار ستصبح المسألة
أكثر جدية ،واستئصال الوتر الملتهب والمتقيح ضروري
جدا" فعلاجه دوائيا" صعب خاصة وأن التروية سيئة.
ويجب
الانتباه إلى التهاب الوتر القيحي الصاعد فهو
سبيل لنشر القيح والصعود بالمشكلة إلى مستويات
أعلى في الطرف وبسرعة.
أعمق
من ذلك ، إذا وصل القيح إلى المحفظة المفصلية –
سيصبح العلاج والمحافظة
على القدم كاملة مهمة صعبة للغاية وسيصبح التفكير
بالبتر أمرا"
مشروعا"
أما
إذا وصل الألتهاب إلى عظم مسببا" التهابه ( ذات
عظم ونقي ) فهنا يمكن إعطاء الفرصة للعلاج المحافظ.
(وهذا
رأي فيه خلاف بين الأخصائيين)
العلاج
المحافظ يتضمن تجريف المنطقة الملتهبة ، واستئصال
فتاتات العظم المتنخرة وتغطيته بالصادات وضبط سكر
الدم وضمادات
متكررة
حتى تتحول
الاصابة إلى ناسور مزمن
وأصحاب
الرأي الراديكالي يتحدثون عن بتر أعلى منطقة
الاصابة في العظم ودفاعهم هذا يعتمد على أن هذه
البؤرة الأنتانية ستكون كبرميل بارود يمكن أن
يطيح بقدم المريض السكري في أي وقت.
أقول
لهم لنسعى بالعلاج المحافظ، ولنراقب المريض ،
والبتر يجب أن يؤجل ما دام في اليد حيلة ، وما
دام هناك فرصة مهما صغرت لاستبعاد البتر
مبادئ وخطوط في علاج القدم السكرية:
قمة
أهداف الطبيب
–
الجراح
– تسريع الترميم والشفاء وعليه فجهده سينصب على
حلقتين منفصلتين
:
أولا":محاربة
الأنتان
-
جهازيا"
الصادات
-
موضعيا" تنضير النسج المتموتة والتخلص من الانتان(
ميكانيكيا": الشفرة الجراحية + الشاش الطبي
-كيميائيا":
المعقمات + الماء الأوكسجين + ضمادات الفضة .....
الخ-
- وبيولوجيا": يرقات الذبابة الزرقاء )
ثانيا":
العلاج
الداعم :
-
تحسين التروية بكل الوسائل الممكنة
- ضبط سكر الدم
- تقديم الفيتامينات والأملاح الضرورية للترميم
والمحسنة للمناعة
هذه
هي سمة جراح اليوم المميزة عن جراح العصور
الغابرة
وإذا
أردنا تفصيلا"
:
-
الصادات – المؤثرة حسب توقعاتنا لأنواع المستعمرات
الجرثومية ( والأفضل حسب
نتائج الزرع والتحسس ) - والغير ضارة بمريض
السكري ( يجب أن نتذكر أن مريض السكري في مراحل
معاناته من القدم السكرية في كثير من الأحيان
سيكون معتل الكلى)
-
وجهازيا" أيضا" أكسجة الجسم
بشكل
جيد ( ومفيدة ولكن غير متوفرة هي الBaracamera)
-
موضعيا": سنذكركم بالملاحظات التالية:
1-
الجرح
المقيح أو القرحة المتقيحة
لن يترمما
حيى يشفيا من انتانهما وحتى نتخلص من النسج
المتموتة فيهما
2-
الترميم في القرحة يأتي من حوافها منتشرا"
وانتشاره سيكون سريعا" إذا
حققنا
له:
-
تنضيرا"
دوريا" غير جائر للحواف
-
قاعدة
من نسيج حبيبيي/
وهذا
مرتبط
بالتروية
-
سكر دم
منضبط يسمح للكولاجين والفيبرو بلاست بتأدية دورهم
المرمم
-
ضماد
عقيم ورطب ونفوذ للتهوية
كلمة أخيرة
:
*
العلاج الموضعي فيه الكثير الكثير من الخبرات
والتجارب بعضها مؤسس له
بشكل
علمي
وجدي وبعضها الآخر عفوي وغير مؤسس له ويحتاج
لمزيد من
الدراسة
*
كل قدم سكرية هي حالة مستقلة بحد ذاتها وتدبيرها
موسوم ببصماتها.
*
كل
العلاجات هي للحفاظ على الطرف والقدم والأبخس فكل
ذلك قيّم
وهام
لكل
مريض
د . خالد المحمود
|
|
|
|
|
|
أرسل تعليقا |
حول الموقع
|
طلب توظيف |
اتصل بنا |
أسئلة متكررة |
روابط |
خريطة
الموقع |
الصفحة الرئيسية |
 |
